El principal factor de riesgo es el aumento de la PIO >21mmHg, pero aun así no todos los px con glaucoma presentan este aumento. El tx de elección es la detección temprana y farmacoterapia para disminuir la PIO con medicamentos de administración oftálmica. La cirugía y el tx con láser se reservan para casos donde el paciente no responde al tratamiento con fármacos.
Se clasifica según la evolución, crónica o aguda. El de ángulo estrecho causa un aumento rápido de la PIO y se trata urgentemente. El de ángulo abierto o simple es más frecuente y no hay una causa identificable, el máximo factor de riesgo es el aumento de la PIO.
§ Prevalencia: 1% entre 40-54 años. 2.7% entre 65-74 años, >6% mayores de 75 años.
§ Más frecuente en individuos de raza negra, jóvenes.
§ Prevalente cuando hay antecedentes familiares.
Clínica
Los síntomas se presentan hasta fases avanzadas cuando hay gran afectación del campo visual.
Deterioro progresivo de la función visual: déficit en visión de colore, sensibilidad al contraste de intensidades luminosas, sensibilidad al contraste temporal y espacial y detección de movimiento.
Los pacientes tardan mas en enfocar un objeto pues tienen que buscarlo en un campo visual reducido.
Las pruebas de cribrage son la tonometría, oftalmoscopia y la perimetría/campimetría. Se recomienda en pacientes con riesgo mayor al 1%.
El déficit visual que causa el glaucoma no es reversible, pero con tx se puede prevenir o retrasar el déficit. La ceguera se origina por una gran pérdida del campo visual o de la visión central.
TRATAMIENTO
El objetivo es reducir la pérdida del campo visual mediante la disminución de la PIO incluso cuando esta no es muy alta, pues esto mejora el pronóstico ya que los fármacos buscan una disminución por debajo de 15 mmHg, aunque algunos deben mantenerse entre 8-10 mmHg.
El tx de elección es farmacológico de administración oftálmica, que disminuyen la PIO, disminuyen la producción de humor acuoso o aumentan su drenaje. Los fármacos utilizados para aplicación tópica son los betabloqueadores, los parasimpaticomiméticos, los alfa-2 adrenérgicos, inhibidores de la anhidrasa carbónica y los análogos de las PG.
o Beta-bloqueadores: Disminuyen la producción de humor acuoso. Los no selectivos se administran dos veces al día en solución y una en forma de gel. o Análogos de las PG: Mejoran el drenaje uveoescleral del humor acuoso. Es uno de los fármacos de primera elección junto con los beta-bloqueantes, aunque el análogo de las PG Latanoprost ha mostrado en estudios clínicos mayor reducción de la PIO con una sola dosis al día, pero había más efectos indeseados.
Salieron al mercado otros análogos, el Travoprost y el Bimatoprost, pero sus efectos adversos eran aún menos favorables.
o Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica: Dorzolamida y brinzolamida. Reducen formación de humor acuoso y disminuyen la PIO un poco más que el timolol. Terapia adicional a los beta-bloqueadores o cuando estos son contraindicados o no funcionan.
o Alfa -2 Adrenérgicos y Simpaticomiméticos: Brimonidina y Dipevefrina actividad alfa y beta agonista. Clonidina y Apraclonidina alfa agonistas. Disminución de producción o aumento de drenaje del humor acuoso. Fármacos de segunda línea por sus efectos secundarios importantes. La Brimonidina es la que causa menos daño por lo que es el más común.
o Parasimpaticomiméticos o colinérgicos: Pilocarpina. Aumentan drenaje trabecular del H. Acuoso. Causan miosis permanente y espasmo de la acomodación por lo que es de segunda línea.
No son fármacos de primera elección, pero con menos gotas diarias demuestran una eficacia y seguridad no inferior a la de los principios activos asociados por separado.
Dorzolamida + Timolol (Cosopt). Tx de glaucoma de ángulo abierto cuando no es suficiente un beta-bloqueante. Dos veces al día.
Latanoprost + Timolol (Xalacom). Px que no responden a fármacos de primera línea. La admón. por separado es mejor que combinada.
Selección y Seguimiento del tx.
Se consideran fármacos de primera elección para el glaucoma de ángulo abierto la admón. tópica de beta-bloqueadores y análogos de las PG’s (Timolol y Latanoprost).
Segunda elección: IAC, simpaticomiméticos y alfa agonistas que pueden usarse con un beta-bloqueador o análogo de las PG si el tx primario no funciona.
Ya iniciado el tx debe hacerse un seguimiento periódico para detectar la aparición de efectos adversos y verificar que la PIO haya disminuido. Si es necesario se puede agregar otro fármaco para mejorar la eficacia, pero debe ser de otro grupo terapéutico.
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